FORMULARIO DE SOLICITUD DE INFORMACIÓN
OFICINA DE INFORMACIÓN PARA PACIENTES EN ESPERA DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
HOSPITAL SAN AGUSTÍN - ÁREA SANITARIA III

Datos Identificativos del Paciente

Entrada no válida

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CIP
Para identificarse debe introducir su CIP (Código Identificación del Paciente).
El CIP lo puede encontrar en su Tarjeta Sanitaria del Sistema Nacional de Salud. Si no dispone de él o no lo encuentra, puede también facilitarnos su Nº de Seguridad Social.

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Dirección de Correo Electrónico incorrecta.

- (Si usted dispone de correo electrónico, le enviaremos la confirmación del envio del solicitud.)

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NOTA: A la recepción de este formulario, comprobaremos los datos que nos solicita y nos pondremos en contacto con usted telefónicamente. Por razones de seguridad y confidencialidad, no facilitaremos la información por otro medio. La información se facilitará una vez se compruebe fehacientemente la identidad de la persona solicitante y que está habilitada para acceder a la información solicitada . Si lo desea puede ponerse en contacto con nosotros en el número 985.128.502

Antes de remitir su solicitud, hay que revisar que estén cubiertos todos los campos obligatorios (marcados con "*").
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