ࡱ> HJGq` bjbjqPqP 0::: $l$(+E Q,......$h9R(@+((R;g(j,(,| @-vRX}0"HYZ@4'YYYRR YYY(((( $ ANEXO SOLICITUD DE REINTEGRO DE GASTOS FARMACEUTICOS  Persona Fsica Primer Apellido Segundo Apellido Nombre N.I.F. Telfono Correo Electrnico Representante legal (Cumplimentar solo cuando la solicitud se formula por distinta del solicitante) Primer Apellido Segundo Apellido Nombre N.I.F. Telfono Correo Electrnico Documento que acredita la representacin Direccin a efectos de notificacin Calle/Plaza C.P. N Bloque Esc Piso Puerta Provincia Municipio Localidad rea Sanitaria Centro de Salud Medico de A. Primaria Nmero de Tarjeta Sanitaria  MOTIVO SOLICITUD   Autorizo a la Administracin para informarme mediante SMS o correos electrnicos del estado de mi solicitud as como de otro tipo de avisos relacionados que me puedan resultar de inters. La persona solicitante autoriza a que la Administracin del Principado de Asturias recabe la informacin que se relaciona a continuacin a travs de la plataforma de intermediacin de datos de las Administraciones Pblicas o a travs de otros sistemas que se establezcan (en caso de no marcar alguna casilla, deber acompaar a la solicitud la documentacin correspondiente). Al ministerio competente en materia de Interior, la consulta de los datos de identidad (DNI/NIE). Firma En En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (Lopd), la Administracin del Principado de Asturias. le informa de que los datos personales recabados a travs del presente formulario, as como los generados en el trascurso de la relacin administrativa, sern incorporados a un fichero de su titularidad, cuya finalidad es el tratamiento de los expedientes administrativos Si entre la informacin que usted facilita, figuran datos de terceros, usted asume el compromiso de informarles de los extremos sealados en el prrafo anterior. Usted puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin enviando por correo o presentando presencialmente el correspondiente formulario a la Oficina de Atencin Ciudadana (SAC) en el edificio de Servicios Mltiples C/ Coronel Aranda, n2, 33005 Oviedo (Asturias( o a los distintos registros de la Administracin del Principado de Asturias. Tambin se pueden ejercitar estos derechos de forma electrnica a travs del mismo formulario y que est disponible en la siguiente direccin  HYPERLINK "https://sede.asturias.es" https://sede.asturias.es. Para obtener mas informacin de este servicio puede llamar al telfono de atencin al ciudadano 012 o 985 279 100, si la llamada la realiza desde fuera del Principado de Asturias, o bien acudir a www.asturias.es . Tambin puede enviar el formulario de solicitud a travs de la sede electrnica del Principado de Asturias www.asturias.es . Le recordamos que puede consultar el estado de esta solicitud en  HYPERLINK "http://www.asturias.es" www.asturias.es desde su rea personal. Para ello solo necesita disponer del DNIe, un certificado digital reconocido o la clave SAC. RESGUARDO PARA EL SOLICITANTE DE GASTOS FARMACEUTICOS Primer Apellido Segundo Apellido Nombre N.I.F/N.I.E Nmero de Tarjeta Sanitaria  567Fruv 3 4 7 8 B d e r\FF+hhg6CJOJQJ^JaJmH sH +hhg5CJOJQJ^JaJmH sH *hhg5OJQJ\^JaJmH sH (hhgCJOJQJ^JaJmH sH hhgOJQJ^J'hhg5OJQJ^JaJmH sH (hhgCJOJQJ^JaJmH sH  hhgOJQJ^JmH sH )jhh`OJQJU^JmH sH  hhg57FrstuvQkd $$IflF U!A A v t06    44 la dtxx$Ifdt(((($a$v 4 5 6 ^UUdt((kdg $$IflF U!A A v t06    44 la dtxx$Ifdtxx 6 7 8 a b c d g^dtxxkd$$IflF U!A A v t06    44 la dtxx$Ifd e tk^ dtxx$Ifdtxxkd$$IflF U!A A v t06    44 la       ~~~~~~k$dtxx$Ifa$gd dtxx$Ifdt((((dkd}$$IflT!$ t0644 la   + , - . / h i j k l ǵٵ١١ُjRHhPJnH tH .hBhg5CJOJQJ\^JaJmH sH .hhg5CJOJQJ\^JaJmH sH hhgOJQJ^J#hhg5OJQJ^JmH sH &hhg5OJQJ\^JmH sH "hntCJOJQJ^JaJmH sH "hePCJOJQJ^JaJmH sH (hhgCJOJQJ^JaJmH sH "hMCJOJQJ^JaJmH sH   + (dtxxkd $$Ifl֞ u!|UR03"44 la+ , - . / h i j k g^dtxxkd$$IflF U!A A v t06    44 la dtxx$Ifk l tk^ dtxx$Ifdtxxkd$$IflF U!A A v t06    44 la dhxx$Ifgd!((ikd\$$IflT` t0644 la 9 z J+,лxtxkUЪ=U/hhg0J6CJ OJQJ^JaJ mH sH +hhg6CJ OJQJ^JaJ mH sH hhgCJ hB hhgh"hCJOJQJ^JaJmH sH (hhgCJ OJQJ^JaJ mH sH !jhhgOJQJU^J(hhgCJOJQJ^JaJmH sH hhgOJQJ^J*hhg5OJQJ\^JaJmH sH hhgPJnH tH  ] 9 xhfffdtxx`gd dtx`dtdt`dt((dkd$$Ifl!$ t0644 la J.no dtxx$Ifdtxx $dtxxa$dtxx&dPdgddd noⴞsfNChhgmH sH .hhg5CJOJQJ\^JaJmH sH hhOJQJ^J+hhg5CJOJQJ^JaJmH sH (hhgCJOJQJ^JaJmH sH +hhg6CJOJQJ^JaJmH sH +hhg6CJ OJQJ^JaJ mH sH /hhg0J6CJ OJQJ^JaJ mH sH !jhhgOJQJU^JhhgOJQJ^J tk^^ dtxx$Ifdtxxkd~$$IflF U!A A v t06    44 lagdwkd0$$Ifl0F-  t0644 la.:p. 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