ࡱ> 8:73  bjbj 2&bbl>>>R    . DR!~ ~ ~ ~ ~ ]]]  $" %j >]Y]]] ~ ~ ]~ >~ ] =h6>y~ r "PR my 0!p%m(p%yRR COMUNICACIN DISCREPANCIAS DE DATOS LEY 16/2003, de 28 de mayo, de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud COMUNIDAD AUTNOMADATOS DEL CENTRO SANITARIO NOMBRE DEL CENTRO: LOCALIDAD: PROVINCIA: DATOS IDENTIFICACIN (OBLIGATORIOS) NAF : CONDICIN: ( ASEGURADO ( BENEFICIARIO APELLIDO PRIMERO: APELLIDO SEGUNDO: NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: NIF/NIE: PASAPORTE: (Si no tiene DNI/NIE) DATOS DE CONTACTO DOMICILIO: LOCALIDAD: PROVINCIA: CDIGO POSTAL: CORREO ELECTRNICO: TEL: DISCREPANCIAS QUE COMUNICA EL USUARIO(Marcar con X la que corresponda, o las dos si procede) 1Desacuerdo en el tipo de aportacin farmacutica asignado Desacuerdo en el tipo de aseguramiento asignadoEn caso de estar en desacuerdo con el tipo de aseguramiento asignado marque la situacin de aseguramiento en la que manifiesta estar: Trabajador en situacin de alta o asimilada a la de altaPensionista de la Seguridad SocialDesempleado cobrando prestacin o subsidioPerceptor de prestacin peridica de la Seguridad SocialTrabajador que agot la prestacin por desempleo y permanece desempleadoTrabajador que agot el subsidio por desempleo y permanece desempleadoPersona que reside en Espaa y no supera el lmite de rentas establecidoPersona que tiene suscrito un convenio especial de asistencia sanitariaOtros (especificar):OBSERVACIONES FIRMADO: En ....., a .. de ..... de 201 Los datos que aporta el usuario sern remitidos para su valoracin al Instituto Nacional de la Seguridad Social. &vx!"xyPQv  !"6f˽˽ˮ䟑ւwewwew"5CJOJQJ\^JaJmH sH OJQJ^JmH sH CJOJQJ^JaJmH sH 5CJOJQJ\^JaJ5>*CJOJQJ\^JaJB*CJOJQJ^JaJph jCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJ5CJOJQJ\^JaJCJOJQJ^JaJ OJQJ^J5OJQJ\^J'&vwxr$$Ifl0 (#A S0#644 la$If$a$  4GZyPQ$If & F$If#$d%d&d'dNOPQ!"hf\VVVhfV$If & F$If$$Ifl\ =044 la    :;>vwx{    [ \ ] `  Ƚ^JCJOJQJ^JaJ5CJOJQJ\^JaJCJOJQJ^JaJmH sH OJQJ^JmH sH 5>*CJOJQJ\^JaJ(   bb$$Ifl\$ ="0D%44 la$If :;<=>wxyz{bb4$$Ifl\$ ="0D%44 la$If {     \ b,b4$$Ifl\$ ="0D%44 la$If \ ] ^ _ ` h0bbbbhdbbbbh$If$$Ifl\$ ="0D%44 la   01hP. A!"#$%  i@@@ Normal CJOJQJ_HaJmH sH tH X@X Ttulo 1$$ (#@&a$ 56CJOJQJ\]^JaJT@T Ttulo 2$$ (#@&a$56CJOJQJ\]aJFAF Fuente de prrafo predeter.JJ Heading 1 Char5CJ KH OJQJ\^JaJ H'H Ref. de comentarioCJOJQJ^JaJ@@@ Texto comentario CJ^JaJF!F Comment Text CharCJOJQJ^JaJ8O8 Comment Subject5\>"A> Comment Subject Char5\@OR@  Balloon TextCJOJQJ^JaJ>a> Balloon Text Char OJQJ^J&&vwx4GZyPQ!"   :;<=>wxyz{\]^_`0000000000000000000000000 000000 0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000  {\  8@0(  B S  ?4GSESPA2C:\Mis documentos\RD 16_2012\PERSONA ASEGURADA.doc MGUTIERREZTC:\Mis documentos\Prestacin Farmacutica\FORMULARIO INSS DISCREPANCIAS USUARIOS.docclinico\C:\Documents and Settings\hsa\Escritorio\PORTAL\FORMULARIO INSS DISCREPANCIAS USUARIOS 1.doc\D"491/_[b?e>vi~hu ^`OJQJ^J. ^`OJQJ^J. pLp^p`LOJQJ^J. @ @ ^@ `OJQJ^J. ^`OJQJ^J. L^`LOJQJ^J. ^`OJQJ^J. ^`OJQJ^J. PLP^P`LOJQJ^J. ^`OJQJ^J. ^`OJQJ^J. pLp^p`LOJQJ^J. @ @ ^@ `OJQJ^J. ^`OJQJ^J. L^`LOJQJ^J. ^`OJQJ^J. ^`OJQJ^J. PLP^P`LOJQJ^J.^`OJPJQJo(-^`B*OJQJ^Jo(phop^p`OJQJ^Jo(@ ^@ `OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(oP^P`OJQJ^Jo( ^`OJQJ^J. ^`OJQJ^J. pLp^p`LOJQJ^J. @ @ ^@ `OJQJ^J. ^`OJQJ^J. L^`LOJQJ^J. ^`OJQJ^J. ^`OJQJ^J. PLP^P`LOJQJ^J. hh^h`OJQJ^J. 88^8`OJQJ^J. L^`LOJQJ^J.   ^ `OJQJ^J.   ^ `OJQJ^J. xLx^x`LOJQJ^J. HH^H`OJQJ^J. ^`OJQJ^J. L^`LOJQJ^J._[\D?e1~h         FC        FC                 vxQ!"   :;<=>wxyz{\]^_`@lH%%P@UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial7&{ @Calibri7K@Cambria5& zaTahoma?5 z Courier New;Wingdings"2G2G2Gi !0 2PERSONA ASEGURADARFonsecaclinicoOh+'0 $ @ L X dpxPERSONA ASEGURADA RFonseca Normal.dotclinico2Microsoft Word 9.0@0@8>P@~P@~Pi՜.+,0  hp  (Ministerio de Sanidad y Politica Social " PERSONA ASEGURADA Ttulo  !"#$%&()*+,-.01234569Root Entry Fp5P;1Tablep%WordDocument2&SummaryInformation('DocumentSummaryInformation8/CompObjkObjectPoolp5Pp5P  FDocumento Microsoft Word MSWordDocWord.Document.89q