ࡱ> fhe3 ]bjbj bb blhhh|8|/111111$X xUh U5j555^h/5/5526h 0U'\|,045|| Camino de Heros, 4 - 33400 Avils - Asturias Asturi DECLARACION DE ACCIDENTES DE TRAFICO DATOS DEL LESIONADO Nombre y Apellidos..D.N.I.... Domicilio .Localidad: Telfono. Edad:.....N Seguridad Social............ Fecha del Accidente........................................Lugar del Accidente...... Hora.Lesionado: Conductor Ocupante Peatn y Otros DATOS DEL VEHCULO DEL LESIONADO (Conductor, Ocupante, Atropellado) Nombre y Apellidos del Conductor:...Telfono:.. Domicilio:...Localidad:. Marca del Vehculo:................Matrcula:. Nombre del Propietario o Asegurado:.. Domicilio:...Localidad:. N Pliza del Seguro Obligatorio:......N Pliza de Ocupantes:.... Compaa de Seguros:....Telfono:... Domicilio Compaa Cilindrada en caso de ser motocicleta.. DATOS DEL VEHCULO DEL CONTRARIO (En caso de colisin) Nombre y Apellidos del Conductor:...Telfono:.. Domicilio:...Localidad:. Marca del Vehculo:.................Matrcula: Nombre del Propietario o Asegurado:...... Domicilio:.. .Localidad: N Pliza del Seguro Obligatorio:.......N Pliza de Ocupantes:... Compaa de Seguros:.........Telfono:.. Domicilio Compaa .. Cilindrada en caso de ser motocicleta.. S INTERVINIERON MAS VEHCULOS Marca del Vehculo:.....Matrcula: N Pliza del Seguro Obligatorio. Compaa de Seguros.... Nombre y Apellidos del Asegurado..... OTROS DATOS N de Diligencia ...Juzgado donde se instruyen:...... Traslado en Ambulancia (SI/NO).Lugar de Recogida:.... DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE........................................................................................................................ .. .. Firma del Interesado El cuestionario deber ser entregado en la Seccin de Cargos a Terceros- Planta Baja del Hospital San Agustin Horario :Das laborables de Lunes a Viernes de 8 a 15 horas Telfono: 985 12 30 69 Fax 985 12 30 64 e-mail: cargosaterceros.area3@sespa.es  Hospital San Agustn Camino de Heros, 6 33401 Avils GERENCIA REA SANITARIA III <i} )@A8 Z [ w x b c | 'U  TXY3456ҷCJ CJOJQJjUmHnHu 56>*5>* 56>*CJCJCJCJCJehrCJ 5>*CJ5CJ 5>*CJ 5>*CJCJmHnHujCJUmHnHu;<ij&v@A\7|7  (]^` (^` (^`\7 8  V 4 r  p  b c 'T (^`Y#123456789:Z[\] (|^|69:Z]#5B*CJOJQJ\^JaJph5CJOJQJaJ$1h. 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