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Escribir en maysculas) Tipo (calle, avenida ...) _______ Domicilio ________________________________________________________________________ N _______ Otros datos (escalera, piso, puerta ...) _______________________________ Cdigo Postal Localidad ____________________________________________________________ Cdigo Localidad Provincia ______________________________________________ Telfono FACULTATIVO ELEGIDO   FORMCHECKBOX  Sin cambio de domicilio  FORMCHECKBOX  Con cambio de domicilio CIAS anterior   FORMCHECKBOX  El domicilio del usuario radica en otra Zona de Salud Cdigo Zona  FORMCHECKBOX  El cupo supera el nmero ptimo de personas adscritas  FORMCHECKBOX  ELECCION CONCEDIDA (Ver nota 1 en reverso) Conformidad del facultativo: ________________________ De conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, se le informa que los datos personales recabados a travs de este formulario sern incorporados a un fichero automatizado, titularidad de la CONSEJERA DE SANIDAD cuya finalidad es la gestin de la Tarjeta Sanitaria. La CONSEJERA DE SANIDAD se compromete a cumplir su obligacin de guardar secreto respecto de los datos de carcter personal que figuran en el presente formulario y garantiza la adopcin de las medidas de seguridad necesarias para velar por la confidencialidad de dichos datos. Se le reconoce la posibilidad de ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, en los trminos previstos en la Ley Orgnica 15/1999, mediante escrito dirigido al Responsable de Seguridad que podr ser presentado directamente en el Centro de Salud del que dependa o remitido por correo certificado a la siguiente direccin: Consejera de Sanidad C/ Ciriaco M. Vigil, 9 - 33006 - Oviedo Adems, se le informa que la operativa propia de la Tarjeta Sanitaria hace que los datos que nos facilita a travs de este impreso puedan ser comunicados a otros organismos sanitarios. Fecha y Firma del Interesado Sello y Fecha de Presentacin de la Solicitud  FORMCHECKBOX  ELECCION DENEGADA (Ver nota 2 en reverso)  FORMCHECKBOX  El domicilio del usuario radica en otra Area de Salud  FORMCHECKBOX  El cupo del facultativo elegido supera el nmero mximo de personas adscritas  FORMCHECKBOX  El facultativo rechaza la eleccin por radicar el domicilio del usuario en otra Zona de Salud (*)  FORMCHECKBOX  El facultativo rechaza la eleccin por superar su cupo el nmero ptimo de personas adscritas (*) (*) Firma del facultativo: ________________________________ Eleccin Concedida/Denegada: Fecha y Sello  En los casos en que no ha sido necesaria la conformidad previa del facultativo ste podr rechazar la asignacin en el plazo de noventa das basndose en el caso 2 del artculo 8 del Real Decreto 1575/93. Contra esta Resolucin podr formularse Reclamacin previa a la va jurisdiccional laboral ante el rgano que la ha dictado en el plazo de 30 das contados desde el siguiente a la fecha de su notificacin, de conformidad con lo establecido en el artculo 71.1 del Texto Refundido de la Ley de Procedimiento Laboral, aprobado por Real Decreto Legislativo 2/1995, de 7 de abril (B.O.E. de 11 de abril). Dr/a. _____________________________________ Direc. _____________________________________ Tlf. Cita __________________ __________________ CIAS ___________________ Centro ________ Imprimir 3 copias. Unidad Tramitacin TSI / Centro de A. Primaria / Interesado F4   .01BC[\ >?MNOTUcdepq*.xƾحƢƔƢƆƢxƢjحjnCJOJQJUjCJOJQJUjzCJOJQJUjCJOJQJUjCJOJQJU jCJOJQJUmHnHuCJH*OJQJ CJOJQJ5B*CJph5 CJOJQJ jCJOJQJUmHnHuCJ$jCJUmHnHu).1\] dh$If$If$If$a$ 9pe_$If dhx$If  S3 d$If dh$Ifm$$IfF4P0"(j04 Fayz E?$IfZ$$IfF4"(h(04 Fa$IfZ$$IfF4"(h(04 Faxy   $,-./=>?XYghi   < sejVCJOJQJUjCJOJQJUCJOJQJmHnHu5CJOJQJCJOJQJmHnHujbCJOJQJUjCJOJQJUjCJOJQJU5CJOJQJ jCJOJQJUmHnHu jCJOJQJUmHnHu CJOJQJ CJOJQJ'zh  $IfZ$$IfF4 "(h(04 Fa dhP$If  $%&'()*+,-.X dh$If$If$IfZ$$IfF4"(h(04 FaLP$If$Ifm$$IfF40"(`4404 Fa<  dh$If$Ifm$$IfF4i0"( 404 Fa< = > ? @ 2Z$$IfF4"(h(04 Fa$Ifm$$IfF40"( 404 Fa< @ A O P Q S e g ~   "#$%345lm{|}ƉƗ{vOJQJj>CJOJQJUjCJOJQJUjCJOJQJUjJCJOJQJU5CJOJQJ CJOJQJ CJ OJQJ CJOJQJB*CJOJQJph5CJOJQJjCJOJQJUjCJOJQJU CJOJQJ)  & $If $$If^a$ $If^$If#$l@@{e{{\\ dh$If 8!8dh$If^8`8dh$If^8`$Ifm$$IfF40"(4`404 Fa <?@AOPQ!"#$%&GHLµµߦ jU jUCJOJQJ5CJCJjCJUmHnHu CJOJQJj2CJOJQJU5CJOJQJ CJOJQJjCJOJQJUjCJOJQJU(!"#zz$If $$Ifa$m$$IfF4 0"(4 404 Fa dh$If#$&H & F & Fm$$IfF40"(4 404 FaHIJKL $ 8!a$$a$$a$$^a$$a$ & F $ 8!a$ $&P . 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